Richiesta spazi Officine Solimano

Ad Officine Solimano
Piazza Rebagliati 6A
Savona 

Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ___________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ Provincia ________ il _____|_____|______|
residente a ___________________________________________________ Provincia ______ C.A.P.________
in via/piazza ________________________________________________________________  n.___________
Carta di identità n. ____________________________________  
C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Telefono __________________cellulare ________________________________fax _____________________
e-mail ________________________________________________________

In qualità di: 
	Privato cittadino
	Componente del gruppo: (nome del gruppo)________________________________________________
	Legale rappresentante dell’associazione/comitato /altro, PROFIT denominata: ___________________________________________________________________________________, con sede a ______________________Prov.  _____ in Via/Piazza____________________________ 
n. ____________ C.A.P.__________________
C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| P.IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Legale rappresentante dell’associazione/comitato /fondazione  NO  PROFIT denominata:
___________________________________________________________________________________, con sede a ______________________Prov.  _____ in Via/Piazza____________________________ 
n. ____________ C.A.P.__________________
C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

	Responsabile dell’iniziativa (se diverso dal soggetto sopra indicato) ________________________________________________________________________________
nata/o il____________________________________a_______________________________________
C.F. |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
 
CHIEDE

DI UTILIZZARE I SEGUENTI SPAZI delle OFFICINE SOLIMANO: 
(obbligatorio specificare anche le date e gli orari necessari per eventuali prove e montaggio e smontaggio allestimenti)

	SALA CINEMATOGRAFICA - PIANO TERRA – Associazione referente  NUOVOFILMSTUDIO
(posti a sedere 112)  

Data _____|_____|______| Orario________________________ (evento di un giorno )
dal  _____|_____|______| al _____|_____|______|Orario____________________(evento di più giorni)
Data _____|_____|______| Orario________________________ (allestimenti e/o prove)
Data _____|_____|______| Orario________________________ (smontaggio )

•	SALA TEATRALE - PIANO PRIMO – Associazione di riferimento  CATTIVI MAESTRI  
(posti a sedere 73)  
 
Data _____|_____|______| Orario________________________ (evento di un giorno )
dal  _____|_____|______| al _____|_____|______|Orario____________________(evento di più giorni)
Data _____|_____|______| Orario________________________ (allestimenti e/o prove)
Data _____|_____|______| Orario________________________ (smontaggio )

•	SPAZIO MUSICA -  PIANO SECONDO - Associazione di riferimento  RAINDOG HOUSE 
 
Data _____|_____|______| Orario________________________ (evento di un giorno )
dal  _____|_____|______| al _____|_____|______|Orario____________________(evento di più giorni)
Data _____|_____|______| Orario________________________ (allestimenti e/o prove)
Data _____|_____|______| Orario________________________ (smontaggio)

PER LA REALIZZAZIONE DEL SEGUENTE PROGETTO
TITOLO dell’evento/rassegna/mostra/laboratorio___________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________

AFFLUENZA prevista: _________________________________________________

Modalità di ingresso per il pubblico: 

	INGRESSO GRATUITO 
INGRESSO A PAGAMENTO, se sbarrato indicare il PREZZO DEL BIGLIETTO applicato: €______________

DESCRIZIONE SINTETICA DELL’INIZIATIVA (ALLEGARE alla presente richiesta anche IL PROGETTO DI DETTAGLIO ed eventuali materiali illustrativi) 
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ESIGENZE TECNICHE:

Presso le  Officine Solimano è presente una  dotazione di attrezzature, che il Consorzio mette a disposizione solo con il supporto degli operatori di propria fiducia. Tutto ciò che necessita alla realizzazione del progetto che non sia compreso nella dotazione di Officine Solimano è a completo carico del soggetto proponente del progetto. L’elenco delle attrezzature disponibili si può richiedere al seguente indirizzo mail: info@officnesolimano.it

	SI ALLEGA SCHEDA TECNICA  
o, In alternativa, 

	SI ELENCA IL MATERIALE TECNICO NECESSARIO: 
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SEGNALAZIONE DI EVENTUALI ULTERIORI ESIGENZE TECNICHE:
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_________________________________________________________________________________________ 
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REFERENTE TECNICO DEL PROGETTO: 
Nome e Cognome_________________________________________________________________________ 
tel. __________________________________________ cell._______________________________________
SI IMPEGNA

•	A CONCORDARE CON OFFICINE SOLIMANO l’eventuale materiale promozionale relativo al progetto da realizzare  e a non divulgare nessun materiale promozionale se non previo assenso di Officine Solimano

-	A FAR PERVENIRE A OFFICINE SOLIMANO, qualora non sia possibile allegarlo alla presente istanza,  almeno 90 giorni prima dello svolgimento dell’iniziativa (preferibilmente in formato elettronico) all'indirizzo mail info@officinesolimano.it   quanto segue:
	SCHEDA ARTISTICA
	SCHEDA TECNICA
	MATERIALE FOTOGRAFICO E/O PROMOZIONALE
	PROGRAMMA DEL CORSO/LABORATORIO

DICHIARA

•	di aver preso visione delle modalità e criteri di utilizzo  temporaneo   degli spazi di Officine Solimano approvato con  delibera N.188 del 10/9/2013 e di accettarne tutte le disposizioni  
•	di manlevare il Consorzio e   l’Amministrazione  comunale da qualsiasi responsabilità per danni che possono derivare a terzi durante l’uso dei locali e si impegna a risarcire tutti i danni arrecati ai locali o agli arredi in dipendenza  dello svolgimento della manifestazione nella misura che sarà quantificata dall’Amministrazione comunale;
•	di essere consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità;
•	di impegnarsi a versare, su richiesta di Officine Solimano , la somma dovuta a titolo di canone di concessione entro 5 giorni dall'evento con le modalità indicate nel riquadro in calce
•	di impegnarsi a versare la cauzione forfetaria pari al 20% del canone applicato e comunque non inferiore a €100 entro 5 giorni dall'evento, con le modalità indicate nel riquadro in calce, che verrà restituita solo previo sopralluogo del personale autorizzato a verificare lo stato di rilascio della sala/spazi utilizzati, che dovranno essere restituiti nelle stesse condizioni in cui sono concessi;  eventuali danneggiamenti o presenza di rifiuti o altro materiale abbandonato determineranno l’incameramento della cauzione; 
•	di provvedere, nel caso in cui si preveda di realizzare uno spettacolo nei locali/spazi dati in concessione, sotto la propria responsabilità, a regolarizzare tutti i rapporti con la SIAE e l’Enpals nei casi previsti dalla normativa vigente . Il non possesso della prescritta agibilità comporta la revoca immediata della concessione, manlevando espressamente il consorzio e il Comune da responsabilità di sorta;
•	di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente ai fini dell' espletamento delle procedure inerenti l'esame della suddetta domanda.

AUTORIZZA

il Consorzio e il Servizio Cultura e Turismo del Comune di Savona al trattamento dei dati personali ai fini dell’informazione sui corsi, sulle manifestazioni culturali e su altre attività rientranti nella programmazione del Servizio, nonché della trasmissione dei dati ad altri soggetti per fini istituzionali nel rispetto degli obblighi di sicurezza e riservatezza previsti dal D.Lgs. n. 196/2003

	SI			NO
		Data							Firma leggibile 
______________________________					__________________________________

Le richieste  possono essere:
	consegnate  presso Officine Solimano , Piazza Rebagliati 6/A – Orario:
Lunedì dalle 10,30 alle 12,30
Martedì dalle 16 alle 18
Mercoledì dalle 10,30 alle 12,30
Giovedì dalle 16 alle 18
Venerdì dalle 10,30 alle 12,30
	inviate all’indirizzo di posta elettronica : info@officinesolimano.it 

Per Informazioni: 019 813357  [SITO WEB]- wwww.officinesolimano.it

Modalità versamento canone  e cauzione :

Il canone  e al cauzione dovranno  essere versati entro 7 giorni dall'evento  sul conto corrente intestato al Consorzio n.____________/ IBAN_________________________ 
 
La ricevuta di versamento dovrà essere inviata al consorzio entro 5 giorni dall'evento 

oppure Il canone  e al cauzione potranno essere pagati direttamente presso l'ufficio del Consorzio negli orari di apertura__________________________________________
entro 5 giorni dall'evento